INFO ASURANSI INDONESIA

Asuransi? Aduuuh..., tetangga sebelah saya sudah sering, tuh nawarin asuransi. Tapi saya enggak pernah tertarik. Kayaknya mereka cuma janji-janji aja..." Ya, beberapa di antara Anda mungkin berpikir bahwa asuransi cuma bisa memberikan janji-janji tanpa ada bukti. 

Akan tetapi, apakah Anda sudah pernah membuktikannya? Kalau belum, mungkin Anda harus ikut asuransi dulu, baru membuktikan apakah Perusahaan Asuransi (PA) Anda memang ingkar janji atau termasuk yang baik. 


Kasus PA yang ingkar janji sebaiknya dilihat kasus per kasus, jangan digeneralisasi. Maksudnya, jangan hanya gara-gara satu PA tidak menepati janji, lalu Anda menganggap semua PA enggak benar. Tidak dibayarnya uang asuransi oleh sebuah PA bisa karena berbagai hal. Nah, artikel kali ini akan membahas apa saja penyebab Uang Pertanggungan Asuransi Jiwa tidak dibayarkan kepada nasabah. 

KESALAHAN DARI PIHAK NASABAH
Tidak semua kegagalan pembayaran klaim disebabkan oleh PA. Bisa juga penyebabnya adalah nasabah sendiri. Umumnya ada lima kesalahan nasabah yang bisa menyebabkan Uang Asuransi tak dibayarkan:

1. Ketidakjujuran Nasabah Sebelum seseorang memiliki produk Asuransi Jiwa, ia lebih dulu harus mengisi Surat Permohonan (SP) Asuransi. Dalam SP terdapat pertanyaan-pertanyaan yang harus dijawab oleh seorang calon nasabah, dan dari jawaban-jawaban itulah PA akan melihat apakah akan memberikan perlindungan Asuransi Jiwa kepada Anda atau tidak.
   
   Nah, saat mengisi SP inilah seringkali calon nasabah tidak memberikan jawaban yang benar. Misalnya, dalam SP terdapat pertanyaan tentang apakah Anda pernah dirawat di RS dalam dua tahun terakhir. Jika Anda menjawab tidak - padahal pernah dirawat di RS enam bulan lalu misalnya - maka bila terjadi kematian pada Anda dan PA menemukan bahwa penyebab kematian Anda adalah karena adanya penyakit yang pernah membuat Anda masuk RS sekitar enam bulan lalu, yah... jangan harap PA akan membayar UP yang mereka janjikan.
   
   
2. Adanya pengecualian oleh PA dalam membayar Uang Pertanggungan Kadang-kadang PA Jiwa tidak memberikan manfaat yang mereka janjikan bila ternyata penyebab kematian Anda memang dikecualikan (dan pengecualian itu ditulis dalam polis). Mengenai pengecualian ini, umumnya PA menetapkan jumlah pengecualian yang bervariasi.
   
   Akan tetapi, umumnya adalah:
   
   1. Kematian karena bunuh diri
   2. Kematian karena orang yang bersangkutan melakukan tindak kriminal
   3. Kematian karena AIDS
   4. Kematian karena penyakit kritis, dimana kematian terjadi pada tahun pertama dia mengikuti program asuransi dari PA bersangkutan
   5. Kematian karena force majeure, atau hal-hal yang memang tidak bisa dihindari, seperti perang, bencana alam, atau huru-hara 
   
   Nah, seringkali pengecualian-pengecualian yang terdapat dalam polis itu tidak dibaca oleh nasabah, sehingga ia merasa dirugikan ketika Uang Pertanggungan Asuransinya tidak dibayar. Karena itulah, jika Anda memiliki Polis Asuransi, sempatkan lagi untuk membaca pasal-pasal yang ada dalam polis.
   
   
3. Nasabah terlalu lama mengajukan klaim Umumnya, PA menetapkan batasan waktu pengajuan klaim asuransi. Biasanya, batasan waktu yang ditetapkan adalah tiga bulan. Repotnya, nasabah seringkali mengajukan klaim di luar batas waktu tersebut, sehingga PA sulit memenuhinya.
   
   Sebagai contoh, suami Anda mengikuti sebuah Program Asuransi Jiwa dengan Anda sebagai ahli warisnya. Bila terjadi kematian pada suami Anda, maka Anda hanya bisa mendapatkan manfaat asuransi yang dijanjikan apabila pengajuan klaim Anda masih berada dalam batas waktu tiga bulan setelah kematian tersebut.
   
   Jika tidak, perusahaan asuransi mungkin tidak mau memberikan manfaat yang mereka janjikan.
   Sekarang, bagaimana Anda bisa tahu lama batasan waktu yang diberikan oleh PA Anda dalam mengajukan klaim kematian? Anda bisa membacanya di Polis Asuransi Anda. Setelah itu, jika nanti betul terjadi risiko kematian, segeralah ajukan klaimnya kepada PA.
   
   
4. Syarat-syarat saat pengajuan klaim kurang lengkap PA biasanya meminta sejumlah persyaratan saat pengajuan klaim apabila betul terjadi risiko kematian pada orang yang ditanggung. Persyaratan-persyaratan itulah yang sering tidak dipenuhi atau dilengkapi oleh ahli waris nasabah, sehingga PA tentu tidak bisa langsung membayar klaim mereka.
   
   Biasanya, persyaratan-persyaratan yang diminta oleh PA bila Anda ingin mengajukan klaim kematian adalah:
   
   1. Surat Keterangan Kematian dari RT/RW setempat
   2. Surat Keterangan Kecelakaan dari Kepolisian (jika kematian terjadi karena kecelakaan)
   3. Surat Keterangan dari RS (jika kematian terjadi di RS), dimana surat itu ditandatangani oleh dokter bersangkutan
   4. Mengisi Formulir Pengajuan Klaim yang diterbitkan oleh PA
   5. Fotokopi Identitas Diri Ahli Waris 
   
   Jadi, bila terjadi risiko kematian, jangan lupa memenuhi semua persyaratan yang diminta oleh PA. Enggak sulit, kan?
   
   
5. Tidak dibayarnya premi oleh nasabah dalam jangka waktu yang sudah ditentukan Ini sudah jelas. Jika Anda tidak membayar premi sesuai jangka waktu yang ditentukan, bisa saja Polis Asuransi Anda menjadi tidak berlaku lagi. Ini berarti, Anda tidak lagi dilindungi asuransi. Inilah yang sering terjadi.
   
   Di awal-awal, nasabah rajin membayar premi, tetapi pada suatu saat tertentu, premi tidak lagi dibayar, bahkan hingga batas waktu tertentu. Ini sama saja dengan kalau Anda memakai listrik dan tidak membayarnya dalam batas waktu tertentu, sehingga listrik Anda di rumah terancam diputus oleh PLN.
   
   Karenanya, pastikan Anda mengetahui peraturan pembayaran premi Anda. Jangan sampai Polis Asuransi Anda menjadi tidak berlaku lagi hanya gara-gara Anda lupa membayar premi tepat waktu.

KESALAHAN DARI PIHAK PERUSAHAAN ASURANSI
Selain dari sisi nasabah, tidak dibayarnya Uang Asuransi dapat juga disebabkan oleh kesalahan yang ditimbulkan oleh PIHAK PA. Ada beberapa sebetulnya, tetapi yang umum terjadi hanya ada dua:

1. Ketidakjujuran Agen Asuransi dalam mempresentasikan produk asuransinya Bisa saja Agen Asuransi Anda tidak jujur dalam mempresentasikan produk Asuransi Jiwa-nya. Sebagai contoh, ketika bertemu, ia mengatakan bahwa PA akan membayar UP Asuransi Jiwa bila kematian disebabkan penyakit kritis, termasuk apabila risiko tersebut terjadi di tahun pertama. Padahal umumnya tidak demikian.
   
   Memang, tidak setiap PA punya kebijakan yang sama. Jadi saran saya, apa yang Anda lihat dalam Polis Asuransi Anda itulah yang harus dijadikan rujukan, bukan dari apa yang dikatakan Agen Asuransi. Umumnya PA memberikan semacam Jaminan Uang Kembali kalau ternyata Anda tidak puas terhadap pasal-pasal yang tertera dalam polis. Anda bisa mengembalikan polisnya, dan uang Anda akan kembali. Tentu saja, selama pengembalian polis itu berada dalam batas jangka waktu tertentu yang ditetapkan oleh PA, yang biasanya 30 sampai 90 hari.
   
   Lalu, apakah semua Agen Asuransi tidak bisa dipercaya? Ya, enggak, dong. Itu, kan kembali ke orangnya. Jangan gara-gara ada satu agen yang 'enggak bener', lalu Anda menyamakan semua agen asuransi di dunia ini 'nggak bener'. Sekali lagi, itu semua kembali ke karakter masing-masing.
   
   Nah, untuk membuktikan apakah presentasi yang diberikan Agen Asuransi Jiwa benar, Anda tinggal mencocokkan saja dengan Polis Asuransi yang diterbitkan. Bila sama, berarti Agen Asuransi Anda memang jujur dan bisa dipercaya. Bila tidak, laporkan saja dia pada Perusahaan Asuransi-nya.
   
   
2. Perusahaannya yang bandel Jika ternyata Anda telah memenuhi semua persyaratan yang diminta, jujur dalam mengisi SP, rajin membayar premi, mengirimkan pengajuan klaim masih dalam jangka waktu yang ditentukan, tetapi klaim Anda masih juga belum dibayarkan, coba cek lagi. Bisa saja perusahaannya yang bandel. 
   
   Terus, gimana dong solusinya? Coba tulis saja Surat Pembaca di NOVA. Mudah-mudahan PA Anda akan memperhatikan dan segera membayar klaim Anda. 
   
   Penulis : Safir Senduk
   Dikutip dari Tabloid Nova No. 744/XIII  
   
   Segera rencanakan kehidupan terbaik untuk keluarga anda.
   
   
   

   

Memahami kiat-kiat pengajuan klaim kesehatan bermanfaat untuk mencegah kerepotan yang tidak perlu dan meningkatkan peluang Anda mendapatkan penggantian. Berikut adalah hal-hal yang perlu Anda lakukan sewaktu mengajukan klaim kesehatan:

1. Baca Sertifikat/Polis Asuransi Anda. Sebelum menjalani perawatan di rumah sakit, pelajari segala ketentuan mengenai manfaat polis. Bila Anda adalah peserta asuransi kesehatan kumpulan, Anda biasanya diberi satu daftar manfaat polis. Anda juga dapat bertanya kepada bagian personalia untuk mengetahui batasan-batasan manfaat menurut polis induk perusahaan. Bagi Anda pemegang polis individu, Anda dapat bertanya langsung kepada agen dan bagian layanan klaim perusahaan asuransi Anda.


Hal-hal yang perlu diketahui dari sertifikat dan polis Anda:

• Manfaat asuransi kesehatan yang ditanggung, limit maksimum untuk masing-masing item perawatan dan sisa limit yang Anda miliki
• Pengecualian-pengecualian, yaitu jenis penyakit atau metode perawatan apa yang dikecualikan, misalnya: penyakit kelainan bawaan, operasi kosmetik, penyakit yang sudah ada sebelum polis efektif (pre-existing disease), dll.
• Prosedur klaim, mencakup cara maupun jenis dokumen yang harus dilengkapi. Bila perusahaan asuransi Anda menyediakan fasilitas rekanan (provider), Anda harus mengetahui rumah sakit mana saja di kota Anda yang menjadi rekanan. Keuntungan melakukan perawatan di RS rekanan adalah Anda tidak perlu mengeluarkan uang jaminan dan membayar biaya perawatan di muka.

2. Pelajari dengan cermat tagihan rumah sakit. Pada saat meninggalkan RS, pihak rumah sakit akan meminta Anda menandatangani rincian biaya perawatan yang akan ditagihkan ke pihak asuransi atau kepada Anda.

• Pastikan bahwa data perawatannya lengkap, meliputi diagnosis, jenis tindakan, biaya untuk masing-masing item, tanggal perawatan, nama dokter dan data polis yang relevan. Kesalahan sedikit saja dalam penulisan nama� misalnya� bisa mengakibatkan tertundanya pembayaran klaim Anda.
• Cermati pilihan kata dalam diagnosis. Penanganan yang sama namun dengan diagnosis yang berbeda bisa mendapatkan persetujuan klaim yang berbeda. Misalnya, bila diagnosisnya menunjukkan bahwa kelainannya bersifat kongenital (bawaan lahir) meskipun pemicunya adalah penyakit baru, klaim Anda bisa tidak dibayar. Demikian halnya dengan operasi rehabilitasi gigi atau bagian wajah yang dianggap kosmetik. Bila Anda melihat ada �wilayah abu-abu� dalam polis Anda, bicarakan dengan pihak rumah sakit dan asuransi agar intrepretasinya tidak merugikan Anda.

3. Ajukan berkas klaim sesegera mungkin. Untuk asuransi yang bersifat penggantian (reimbursement) tanpa melalui provider, klaim harus segera diajukan setelah selesai perawatan. Perusahaan asuransi umumnya memiliki masa daluwarsa pengajuan klaim. Jika melewati tanggal tersebut, klaim Anda bisa tidak dibayar. Selain itu, pengajuan lebih cepat juga memudahkan asuransi untuk berkomunikasi dengan pihak rumah sakit karena informasinya masih segar. Yang lebih penting lagi, semakin cepat diajukan, semakin cepat pula Anda akan mendapatkan kembali uang Anda!

4. Fotocopy berkas-berkas klaim yang diajukan. Anda tidak pernah tahu seberapa bagus kualitas administrasi perusahaan asuransi Anda. Bila karena suatu hal berkas Anda hilang, Anda akan bersyukur telah memiliki salinannya.

5. Jangan langsung menerima penolakan klaim. Apabila Anda menerima surat penolakan, pelajarilah alasannya, bandingkan dengan ketentuan dalam sertifikat/polis Anda. Sejauh penolakannya bukan karena sesuatu yang jelas-jelas tertera dalam polis, Anda berhak untuk mengajukan keberatan. Sampaikan �pembelaan� Anda secara lisan maupun tertulis kepada pihak asuransi. Dalam banyak kasus, perusahaan asuransi bersedia mengalah atau memberi sebagian kompensasi. Bahkan, hampir di setiap perusahaan asuransi selalu ada saja pembayaran klaim yang bersifat ex-gratia, yaitu pembayaran klaim yang tidak dijamin dalam polis. Pembayaran ex-gratia tersebut biasanya didasari oleh pertimbangan customer service dan bisnis (kesinambungan polis).

6. Bila jumlah klaim yang ditolak sangat besar, mungkin ada untungnya bagi Anda untuk menyewa pengacara. Perusahaan asuransi akan menanggapi sangat serius bila Anda memakai pengacara. Selain memperkuat posisi tawar Anda, kehadiran pengacara juga membuat khawatir perusahaan asuransi karena dampaknya terhadap reputasi perusahaan, bila kasusnya tersebar ke masyarakat. Peluang settlement jauh lebih besar pada kasus-kasus yang melibatkan pengacara.

Sumber : Majalah Kesehatan